诈骗案背后的医保“蛀虫”

　　要合理使用医保资金，必须扭转医保基金运作的不公开、不透明状态

　　《瞭望东方周刊》记者李蔚 | 上海报道

　　“太震撼了，自己都不相信会掉入这样的深渊。”年近六旬的小个老太沈莉娥，因充当医保诈骗团伙的“中间人”进入看守所后自我感叹说。

　　2008年底，到上海长海医院看病的沈莉娥结识了从事拉卡收药“生意”的安徽人胡德银。胡主动帮忙配药，每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥尝了几次甜头，逐渐入了道，开始为胡德银等人介绍参保人，从中分成。

　　胡德银背后是一张家族贩药网络，以及医保基金大量流失、冗余的弊政。

　　药贩“转型升级”

　　十多年前，胡德银与妻子余家群来到上海，起初以收废品、家电为生。后来，眼见拉卡收药“生意”利润颇丰，从2005年底，夫妻二人有样学样，开始向上海本地参保人回收药品及租借医保卡配药。

　　沈莉娥踏入这个圈子不久，胡德银因肝癌去世。此后，为照顾母亲，女儿胡艳和女婿宋子龙先后来到上海打工，并很快学着做起了拉卡收药的“生意”。

　　2009年上半年起，一家三口在上海市国和路吉买盛超市门口摆起了摊。因为余家群在附近收过药，一块“拉卡收药”的牌子让许多退休老人闻讯赶来，出借医保卡，或是将家中吃不完的药拿出来卖。一些人甚至将自己的医保卡长期租借在外。

　　宋子龙等人还会寻求参保人家属、社区棋牌室的经营者帮忙，大量租借社区老人的医保卡。

　　本市“中间人”的存在，让贩药网络迅速扩张。

　　沈莉娥即是其中最活跃的一员。她向参保人吹嘘可以帮忙赚钱，起先租借亲戚朋友的医保卡，后又通过亲友介绍了更多的参保人。平均每租借一张卡，余家群等人给付350元左右，沈再分给参保人300元，从中赚取差价50元左右。

　　拉卡收药的宋子龙等人赚得更多。他们以原价30%“代配药”，或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品，扣除支付的挂号费、自付费用，付给医保卡持卡人的款项，再按药品全价的60%〜65%卖给药贩子赚取差价，一个月可赚1万元左右。

　　因为每张医保卡的配药量不得超过一定金额，超量配药医保卡就会被医保监管部门锁定，所以宋子龙等人每次控制配标准金额以下的药品，一个月下来平均配3万多元的药品。

　　租借的医保卡主要来自退休人员，因为他们到医院配药的自付费用较低，一般仅需支付药品价格的10%〜30%，“大头”由医保基金承担。

　　至案发时止，宋子龙等人共骗取药品价值200余万元，造成医保统筹基金150余万元的损失。沈莉娥一共租借医保卡约50余张，骗取药品近100万元，因犯罪情节严重以诈骗罪被追诉。

　　像宋子龙、余家群这样的医保诈骗家族，出没在上海市多个区县。上海市人民检察院第二分院(以下简称“二分院”)侦监处副处长吕颢告诉《瞭望东方周刊》，活跃的地下药品市场产供销一条龙，已出现“地方化甚至家族化的趋势”，来自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的诈骗团伙分别有着属于自己的势力范围。

　　日前，二分院对6起医保卡诈骗案的10名涉案人集中提起公诉。6起案子涉及医保卡200多张，涉案总金额超过400万元。

　　案件承办人施净岚告诉本刊记者，医保诈骗案中非法收购的药品，最终到达的多为偏远地区的黑诊所，或农村地区的诊所和药店。

　　药贩子向检方交待说，通过租借医保卡配售药，是药贩子的“转型升级”。

　　医疗系统内的隐性失血

　　每年4月1日是上海市医保局注入新医保费用的日子，这也成了医保药品套现的高峰期。

　　药监方面曾查到过违法个人一个月内使用医保卡145次的记录和一张卡一年内消费百万元的案例。

　　在医保基金不断“失血”的过程中，药贩子是参与“变现”的重要一环，但这仅是利益链的冰山一角。

　　办案人员告诉《瞭望东方周刊》，在查处的医保诈骗案中，存在医务工作人员共同作案的迹象。知情人士透露，医保监管部门曾列出一份涉嫌作案的医生“名单”，交付相关医院。

　　涉案的医疗机构中，以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜，这些医院的实际配药额度更高。据称，市级三甲医院配药含诊疗费一般被限制在220元〜300元，区级医院被限范围为140元〜200元，地段医院被限范围为80元〜120元。

　　在各地已曝光的医保套现案中，医疗系统内部的“黑手”亦频频现身，其中一些还是医院高层。

　　正在调查的“西安市铁路医院涉嫌套取医保资金2000万”事件中，举报者反映医院借用铁路职工医保卡，办理虚假住院，甚至设立虚拟科室走账，以套取医保统筹基金。在医保中心将医保费用打到医院账户上后，医院会将持卡人应得的部分现金返还给个人，然后将剩余部分按照医院内部规定按比例进行分配，凡是涉及的科室都依比例拿钱。

　　在相关部门介入调查期间，12月6日，该院院长在其医院休息室死亡，经公安部门现场勘察排除他杀。

　　另一案例来自江苏省盐城市滨海县。因县医保中心统筹金账户大量流失，审计部门介入调查，发现某医保定点医院的汪姓副院长利用离休干部住院机会，擅自开药领药，骗取医保药品，再推销到医保定点药店。审计发现，仅2009年其非法占有药品的价值就达28000元。

　　在非法牟利的同时，汪某为医院滥用医保基金大开“绿灯”，并屡次向原医保中心主任陈某行贿。

　　医院套现医保资金的主要手段有：分解住院人次、开大处方、挂床住院等。

　　盐城市审计局工作人员李德志对《瞭望东方周刊》表示，医院套现医保资金的现象较为普遍，加之院方与医保中心之间存在利益关系，很难禁绝此类问题。

　　药店出售生活用品，变身便利店的现象背后，也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品，医保卡变成了“购物卡”。

　　医保支付环节的骗保手法层出不穷。上述现象之外，重复参保、农村合作医疗冒名报销等做法在山东、云南、宁夏等地相继出现，作为老百姓“保命钱”的医保基金成了利益相关方眼中的“唐僧肉”。

　　谁来监管“保命钱”

　　与国外相比，国内医保的支付水平偏低，参保者享受医保的范围仍过于狭小，但违规挪用、套现医保基金的现象却屡禁不止。怪象背后，是大量闲置的医保基金。

　　2009年两会期间，国家预防腐败局副局长屈万祥在接受采访时表示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%，“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平”。屈万祥称，这证明了地方政府的失职。

　　经济学家弗里德曼在评价新加坡的中央公积金时曾说：一旦政府手边放着如此之多的资金，就会情不自禁地去挪用它。

　　一方面是老百姓看病难看病贵的矛盾依然突出，一方面却是医保基金大量流失、冗余。如何让医保基金既不沉睡也不浪费？

　　已有部分有识之士意识到，要合理使用医保资金，必须扭转医保基金运作的不公开、不透明状态。

　　武汉市江岸区政协委员冯虹感觉，“医院以利润为追求目标，考虑老百姓的承受能力较少，为不亏损在挂号费、检查费、药费、护理处置费等项目上做文章。”她在提案中写道：“应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明”；“要加强对医保资金的审计，并公布审计报告”。

　　分配不平衡是造成医保基金浪费的另一大因素。目前用于医疗开支的政府财政中，相当一部分用于公务员队伍中的副部级干部与国企高管。这个群体的数量多达数万，医疗费用全额报销，不受控制。

　　支付方式的不合理也让医保基金闲置与挪用的风险大大增加。

　　中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐均建议：医疗保险制度应该作出调整，“医疗保险中个人账户的设计实在是多此一举，它反而使相当一部分资金闲置起来，产生被挪用或滥用的风险。”全国政协委员、北京大学口腔医学院院长俞光岩则建议，个人医保卡在直系亲属间可以通用。

　　卫生经济学家、北京大学李玲教授对本刊记者表示：“按照目前的支付方式和激励机制，医院、医生、患者的利益一致，监管部门将面对骗保的‘汪洋大海’。医保基金会是个无底洞。”

　　此外，医保基金存在多头监管的弊端。由于卫生、劳动保障部门都管理医保，政策、观点的分歧让工作难以推进，中间扯皮的现象十分常见。

　　上海市人民检察院为此发出《检察建议书》，指出诈骗医保基金案件频繁发生，暴露出“联合执法及监督机制不完善”的问题：“案件反映医保、卫生、药监、工商等行政管理部门及司法机关在协调整合方面存在欠缺，未能形成有效的执法、监督防控体系。”

　　以“全民免费医疗”闻名的“神木模式”中，陕西省神木县政府仅拿出3个多亿就解决了县里大部分老百姓的看病问题。医改启动一年多来，累计投入资金已超5000亿元，全国人均投入400元。这与神木县全民免费医疗模式每年人均投入330元的数据相差无几。

　　当医保覆盖面不断扩大，快速扩容的医保基金将如何绕开医保“蛀虫”的黑手，部门利益的暗流？■